FISIOPATOLOGIA
alterazioni idro-elettrolitiche: in condizioni normali la mucosa intestinale ha la capacità di assorbire e di secernere liquidi ed elettroliti all'interno del suo lume: il movimento netto risulta dalla differenza tra l'assorbimento e la secrezione, con prevalenza dell'assorbimento. Nell'occlusione prevale invece la secrezione rispetto all'assorbimento in misura direttamente proporzionale alla distensione e all'aumento di pressione nell'ansa intestinale. Le perdite idro-elettrolitiche si verificano all'interno del lume intestinale, nel contesto della parete (edema dell'intestino) , nella cavità peritoneale (trasudato) , per il vomito, per aspirazione tramite SNG, con conseguente disidratazione , ipovolemia , emoconcentrazione, insufficienza renale, shock. alterazioni dei gas: nel tratto intestinale i gas presenti derivano soprattutto dall'aria ingerita, mentre in parte derivano dai processi di neutralizzazione dell'HCl e dal metabolismo batterico ; la maggior parte di tali gas viene riassorbita. Nell'occlusione, analogamente a quanto si verifica per l'assorbimento dei liquidi , si osserva anche una inibizione dell'assorbimento dei gas. alterazioni della vascolarizzazione dell'ansa intestinale distesa: il circolo vizioso costituito da accumulo di liquidi e gas nel lume intestinale - distensione -riduzione dell'assorbimento e aumento della secrezione determina delle alterazioni circolatorie della parete intestinale; inizialmente compare una stasi nel distretto venoso dell'ansa con apertura di shunt artero-venosi a livello della siero-muscolare che determina una ulteriore riduzione della perfusione e conseguente perdita della barriera mucosa intestinale, con assorbimento nel circolo sistemico di batteri e tossine. peristalsi: l'aumento della forza contrattile della peristalsi rappresenta un tentativo di vincere l'ostacolo al transito; alla progressiva dilatazione dell'intestino fa poi seguito una riduzione dell'attività peristaltica. Nell'occlusione con strangolamento ( volvolo, briglia, invaginazione , ernia incarcerata) alle modificazioni osservate nell'occlusione semplice si associano quelle conseguenti all'ischemia acuta dell'ansa. La compromissione vascolare interessa inizialmente il versante venoso , con conseguente aumento di pressione nel distretto venoso capillare e fuoriuscita di liquido e diapedesi di globuli rossi nella parete intestinale, nel lume e nella cavità peritoneale e filtrazione di batteri e sostanze tossiche nel peritoneo . Se persiste la causa , l'ischemia evolve in necrosi , con conseguente grave pericolo per la vita.

MANIFESTAZIONI CLINICHE
dolore iperperistatico: il dolore è sempre presente, è poco localizzato ( dolore viscerale) , è costituito da un rapido e progressivo aumento fino all'acme e successiva riduzione fino alla risoluzione. L'intervallo tra gli attacchi di dolore è breve nell'occlusione intestinale alta , mentre è più lungo nell'occlusione bassa. Se l'occlusione non si risolve, il dolore di tipo colico può cessare e divenire continuo e diffuso a tutto l'addome. vomito: compare precocemente nelle occlusioni alte , più tardivamente nelle occlusioni basse (talora può mancare nelle occlusioni coliche con valvola ileo-cecale competente) ; con il perdurare dell'occlusione assume caratteristiche di tipo "fecaloide" (denso, scuro, maleodorante) per l'azione batterica sul ristagno. chiusura dell'alvo a feci e gas: tale sintomo è precoce nell'occlusione colica , mentre è tardivo nelle occlusioni del digiuno (in quanto le porzioni distali possono conservare una funzionalità normale e mantenere un transito regolare di feci o gas ) . distensione dell'addome: particolarmente evidente nell'occlusione colica e nell'occlusione ileale distale tardiva, è dovuta alla distensione delle anse intestinali con raccolta di liquidi e gas ; talora può non manifestarsi nell'occlusione alta dell'intestino tenue.

SEMEIOTICA DELL'ADDOME
Ispezione: accurata ricerca di cicatrici chirurgiche e esplorazione delle porte erniarie; possono essere presenti i segni della distensione addominale con disegno delle anse ileali ( individui magri ) . Palpazione: generalmente si apprezza una consistenza teso-elastica dell'addome; ricercare segni di irritazione peritoneale ( dolorabilità localizzata, reazione di difesa, segno di Blumberg) espressione di una sofferenza vascolare dell'intestino. Auscultazione: durante la "colica " sono apprezzabili i rumori peristaltici con timbro metallico . Nelle fasi tardive o in presenza di una sofferenza vascolare i rumori peristaltici si riducono fino a scomparire. Percussione: la distensione gassosa delle anse determina una iperfonesi , che può essere intervallata con aree di ottusità plessica che esprimono la presenza di liquido nelle anse o nella cavità peritoneale; la localizzazione del timpanismo varia in funzione della sede dell'occlusione.

LABORATORIO
Non indispensabili al fine di porre la diagnosi, ma utili per la correzione delle alterazioni elettrolitiche e metaboliche. La perdita di liquidi e elettroliti determina una disitratazione extracellulare con aumento dell'ematocrito, azotemia, creatininemia; sono inoltre presenti varie alterazioni del Na, K, Cl, pH in funzione della sede dell'occlusione; la leucocitosi, normalmente presente, può essere indicativa di un sofferenza vascolare dell'ansa.

RADIOLOGIA
Rx diretta addome ( in ortostatismo o in decubito laterale) : l'accumulo di gas e liquidi nel lume intestinale porta alla formazione dei livelli idroaerei; l'occlusione colica si manifesta con una distensione del grosso intestino e la formazione di qualche grossolano livello idroaereo : in questo caso è indicata la esecuzione di un clisma del colon con MDC idrosolubile. Quando le condizioni generali lo permettano, nel sospetto di una occlusione intestinale alta, può essere indicato uno studio radiologico con MDC idrosolubile sommnistrato dal SNG. L'ndagine radiologica oltre che assumere notevole importanza nella fase diagnostica, è fondamentale nel monitorraggio della terapia .

ENDOSCOPIA
Raramente si rende necessaria una indagine di tipo endoscopico , che a causa della insufflazione di aria può aumentare la distensione colica e quindi il rischio di perforazione. Una indicazione è rappresentata da un fondato sospetto di volvolo del sigma : in tale caso assume anche importanza terapeutica.

L'OCCLUSIONE COLICA E' GENERALMENTE ASSOCIATA A DOLORE ADDOMINALE CRAMPIFORME ( IL DOLORE PUO' ESSERE CONTINUO NELLE OCCLUSIONI CON STRANGOLAMENTO ) , VOMITO E ALVO CHIUSO A FECI E GAS

ANAMNESI
PREGRESSI INTERVENTI PELVICI O ADDOMINALI TRAUMA ADDOMINALE ASCESSI O NEOPLASIE INTRA-ADDOMINALI ERNIE ESTERNE
ESAME OBIETTIVO:
IPOVOLEMIA DISTENSIONE ADDOMINALE ( GAS E LIQUIDI NELL'INTESTINO A MONTE) TIMPANISMO RUMORI INTESTINALI METALLICI INTERVALLATI DA SILENZIO DOLORABILITA' ( SPESSO LIEVE E DIFFUSA; UNA DOLORABILITA' PIU' SPICCATA PUO' INDICARE UNO STRANGOLAMENTO)
LABORATORIO:
VALUTARE SEGNI DI DISIDRATAZIONE , EMOCONCENTRAZIONE , ALTERAZIONE ELETTROLITI , LEUCOCITOSI
RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTATISMO E RX TORACE
RETTOSIGMOIDOSCOPIA E CLISMA DEL COLON CON MDC IDROSOLUBILE (NO BARIO)

OCCLUSIONE DEL TENUE

Occlusione da briglie e da aderenze . In genere sono la conseguenza di un processo patologico flogistico o di un trauma chirurgico . La tendenza alla formazione di aderenze è variabile , anche se sono riconoscibili alcune condizioni favorenti ( pregresse peritoniti, il traumatismo chirurgico , la persistenza dell'ileo postoperatorio) . Le briglie possono determinare occlusioni semplici , ma possono costituire il fulcro attorno a cui si volvola un'ansa. Occlusioni neoplastiche. I tumori maligni ( carcinomi e linfomi ) sono rari, così come le forme benigne (polipi); quest'ultimi possono determinare una occlusione con il meccanismo della invaginazione; da menzionare inoltre le invasioni secondarie dell'intestino tenue da parte di tumori a partenza da altre sedi e la carcinosi peritoneale. Occlusione in corso di malattie infiammatorie croniche. Il morbo di Crohn , a localizzazione ileale , determina una progressiva stenosi dell'ansa interessata che può manifestarsi clinicamente con ul quadro dell'occlusione Occlusione per ernie. L'incarceramento di un'ernia esterna rappresenta la causa più comune di occlusione del tenue; più rare le ernie interne, che possono essere la conseguenza di difetti congeniti del grande omento, del mesentere,di difetti di rotazione (Mesenterium Commune) ; spesso le porte erniarie sono conseguenza di interventi chirurgici. Altre cause. Diverticolo di Meckel, ileo biliare, materiali ingeriti

OCCLUSIONE DEL COLON

L'occlusione meccanica del colon riconosce come causa principale la neoplasia primitiva del colon . L'evento occlusivo può talora rappresentare l'esordio clinico di una neoplasia colica , oppure l'evento conclusivo di una lunga storia caratterizzata da un alvo irregolare con stipsi ingravescente. La complicanza occlusiva si verifica nel 10-20% dei portatori di neoplasia colorettale. La sede della neoplasia è nel 75% dei casi localizzata nel colon discendente-sigma; più raramente i tumori del ceco e del retto si complicano con l'occlusione . Fra le cause benigne di occlusione colica ricordiamo: la complicanza stenotica della diverticolite (prevalente localizzazione a livello del sigma ) , morbo di Crohn a localizzazione colica , volvolo del colon ( 70% sigma ; 30% cieco), incarceramento del colon in una ernia o in un laparocele , endometriosi, neoplasie benigne, fecalomi .

COMPLICANZE DELLE OCCLUSIONI DEL COLON
 Colite soprastenotica. Nel tratto immediatamente a monte della stenosi si possono evidenziare delle alterazioni a carico della mucosa del colon , con perdita della funzione di "barriera" e migrazione trans-murale di germi contenuti nel lume e conseguente comparsa di quadri batteriemici e settici. Perforazione diastatica. La complicanza perforativa con comparsa di una peritonite aggrava notevolmente la prognosi di una occlusione. In presenza di una neoplasia colica occludente la perforazione può verificarsi a livello del tumore o a distanza ( nella maggior parte dei casi a livello del ceco , che rappresenta la porzione colica a diametro maggiore: perforazione diastasiche ). In conseguenza della distensione si determinano delle alterazioni vascolari che causano una ischemia e alterazioni trofiche della mucosa fino alla comparsa di soluzioni di continuo della parete. La perforazione può essere tamponata dai visceri vicini ( microperforazioni ) o evolvere verso una peritonite fecale diffusa (macroperforazioni) .

PSEUDO OSTRUZIONI
Esistono, seppure rari, dei quadri clinici in cui sono presenti i segni e i sintomi di una ostruzione intestinale , in assenza di alcuna causa di occlusione intra o extraluminale. L'interesse verso tali condizioni è giustificato dalla necessità di differenziarle dalle occlusione meccaniche, in quanto non necessitano di trattamento chirurgico. Si riconoscono delle forme di pseudo ostruzione cronica secondarie e idiopatiche (miopatia viscerale congenita trasmessa con carattere autosomico dominante ) e una forma acuta ( sindrome di Ogilvie). La presentazione clinica è caratterizzata da una distensione addominale massiva con o senza vomito e dolore addominale; inizialmente può essere presente diarrea e emssione di gas, che progressivamente si riducono , con l'aumentare della distensione; alla ascoltazione i rumori peristaltici son caratteristicamente ridotti o assenti; l'addome è timpanico e può essere palpata una massa nei quadranti addominali inferiori di destra , legata alla dilatazione del ceco. La diagnosi è generalmente fatta dopo una radiografia dell'addome , in bianco, che dimostra una massiva dilatazione del ceco, colon ascendente e traverso, spesso con assenza di aria nel colon sinistro e nel retto. In questa situazione , la possibilità di una ostruzione del colon sinistro deve essere esclusa con una procedura endoscopica (con cauta insufflazione di aria ) o con un clisma del colon con MDC idrosolubile.

PSEUDO OSTRUZIONI CRONICHE SECONDARIE: CAUSE

INTRA ADDOMINALE - PERITONEALE:
 TRAUMA (interventi, traumi penetranti, traumi chiusi)
 BATTERI (peritoniti, appendiciti, diverticoliti, colecistiti)
CHIMICHE (Ulcera peptica perforata, pancreatite, emoperitoneo, coleperitoneo)

INTRA ADDOMINALE - ALTERAZIONI VASCOLARI
insufficienza arteriosa mesenterica, trombosi venosa mesenterica, vasculiti, strangolamento

INTRA ADDOMINALE - EXTRAPERITONEALE
ematoma retroperitoneale, fratture retroperitoneali, colica renale, pielonefrite, cistite
 

EXTRA ADDOMINALI - PATOLOGIE TORACICHE
infarto del miocardio, fratture costali, polmoniti, empiema , scompenso cardiaco congestizio

EXTRA ADDOMINALI - SISTEMICHE O METABOLICHE
squilibri elettrolitici,, sepsi, uremia, traumi midollari, ipotiroidismo, ipoparatiroidismo

FARMACI oppiacei, anticolinergici, clonidina, antistaminici, catecolamine

 

IDIOPATICHE pseudo-ostruzione intestinale

COLLAGENOPATIE

AMILOIDOSI

DISTROFIA MUSCOLARE

IPOTIROIDISMO

IPOPARATIROIDISMO CONGENITO

FEOCROMOCITOMA

DIABETE MELLITO

MALATTIA DI CHAGAS

M.DI PARKINSON

FARMACI ( antidepressivi , fenotiazine, ganglioplegici clonidina )

PORFIRIA

SATURNISMO

PSICOSI

MEGACOLON FUNZIONALE

ATONIA RETTALE SENILE

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA

M. DI PARKINSON

SCOMPENSO CARDIACO

IMA

BRONCOPOLMONITE

SEPSI

NEOPLASIA RETROPERITONEALE

PANCREATITE

TRAUMA ADDOMINALE CHIUSO

TRAUMA LOMBARE

CHIRURGIA ORTOPEDICA DELL'ANCA

CHIRURGIA GINECOLOGICA

MIELOGRAFIA LOMBARE