La rettocolite ulcerosa (RCU) è un processo morboso contraddistinto da una reazione infiammatoria con formazione di ulcerazioni della mucosa; colpisce più frequentemente il retto e il colon discendente, talvolta tutto l’intestino crasso. La sintomatologia è caratterizzata da diarrea e sanguinamento rettale.

Epidemiologia

Più frequente nei paesi industrializzati, più frequente nelle aree urbane e nelle classi socio economiche elevate.

Dal punto di vista geografico è stata riscontrata una prevalenza soprattutto nelle popolazioni ebraiche e in quelle nordiche, variando tra i 44 e i 122 casi 100.000. I tassi di incidenza maggiore si osservano tra i 30 e i 60 anni, soprattutto dopo i 50. La maggior parte dei pazienti è sintomatica.

Eziopatogenesi

Consegue all’incapacità della risposta immunitaria di autoregolarsi in modo appropriato. Questo si traduce nella produzione di linfochine (IL-4 e IL-10), che mediano l’infiammazione della mucosa del colon.

Attualmente la reale eziologia della malattia è sconosciuta. La particolare tendenza di alcune popolazioni a sviluppare la malattia e il riscontro di un aumento della prevalenza tra i familiari di persone affette da RCU hanno suggerito una componente genetica. In effetti alcuni istotipi di HLA sembrano associati ad RCU.

Altro meccanismo eziopatogenetico preso in considerazione è stato quello autoimmune: la RCU si associa infatti ad uveite, eritema nodoso, artrite reumatoide, anemia emolitica, cioè patologie di cui si riconosce una causa autoimmune. Il meccanismo sarebbe quello della citotossicità cellulo mediata, che potrebbe essere sia spontanea che anticorpo dipendente.

Sono stati prese in considerazione anche le condizioni psicologiche del paziente, dato che alcuni hanno osservato una possibile relazione tra stress ed RCU.

Tra i fattori ambientali, il fumo di sigaretta è negativamente associato alla RCU, mentre gli ex-fumatori sembrano essere ad alto rischio di ammalarsi di RCU.

Anatomia patologica

Le lesioni sono solitamente limitate al retto e alla parte terminale del colon, anche se possono estendersi a tutto il colon.

Il quadro macroscopico è contraddistinto dalla presenza di ulcerazioni multiple, più spesso superficiali, a volte confluenti. La mucosa si presenta iperemica e facilmente sanguinante; le zone di mucosa non erosa tendono a sostituire quelle erose formando i cosiddetti pseudopolipi.

Il quadro microscopico è aspecifico. È presente infiltrazione flogistica della mucosa con risparmio della muscolare e della sierosa; le cellule sono granulociti e linfociti. Per la diagnosi differenziale è di aiuto la distorsione della normale architettura criptica e la scomparsa degli elementi secernenti.

Sintomatologia

I sintomi principali sono la diarrea e il sangue nelle feci, a cui si associa la sensazione di necessità urgente di defecazione, di incompleta evacuazione e di spasmo del retto.

La perdita della funzione intestinale si traduce in mancato riassorbimento di acqua ed elettroliti con conseguente diarrea acquosa. La frequenza e l’entità delle scariche sono in rapporto all’estensione del danno e permettono di stabilirne la gravità .

Quando le lesioni sono limitate al retto la diarrea può mancare, con emissione di feci formate intervallate da emissioni di muco e sangue.

Altri sintomi sono la febbre, il dolore addominale e la perdita di peso.

Decorso clinico

Variabile. La RCU può essere distinta in tre forme:

• Lieve – interessa il 60% dei pazienti ed è caratterizzata da diarrea con meno di 4 scariche al giorno e di sanguinamento rettale di modestissima entità. La febbre è assente e i sintomi che il paziente riferisce sono vaghi: astenia, disappetenza e dolenzia addominale. La diagnosi necessita dell’esplorazione endoscopica per la differenziale che va posta nei confronti della sindrome da colon irritabile.
• Moderata - interessa il 25% dei pazienti e si caratterizza per un numero di scariche compreso tra 4 e 6. Le perdite ematiche e la diarrea aumentano in frequenza e quantità. I dolori addominali sono più diffusi e frequenti e spesso cessano con la defecazione. Presente quasi costantemente una febbricola nelle fasi acute. Il laboratorio rileva una lieve anemia e ipoalbuminemia.
• Grave – colpisce il 25 dei pazienti e può insorgere come primo episodio o come riacutizzazione di altre forme. La frequenza delle scariche supera 6 con perdita di quantità importanti di liquidi. Il sanguinamento rettale è costante e la febbre spesso elevata. Il paziente è seriamente compromesso, iperpirettico, disidratato, tachicardico e fortemente astenico; l’addome è sovente disteso con ipertimpanismo alla percussione. Sono sempre presenti anemia, leucocitosi e aumento della VES, ipoalbuminemia grave.

 Diagnosi

Si rileva un quadro aspecifico di infiammazione; se la diarrea è importante si possono riscontrare alterazioni dell’equilibrio elettrolitico.

La diagnosi si basa normalmente sulla sintomatologia e sul quadro anatomopatologico che si riscontra all’esame endoscopico. Un’altra indagine di supporto alla diagnosi è la radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto, utile nei casi gravi dove evidenzia la perdita delle normali striature del colon e la sua dilatazione o, nel megacolon tossico, la presenza di gas all’interno della parete colica.

Diagnosi differenziale

Tutte le cause di diarrea sanguinolenta, in particolare devono essere escluse le cause di tipo infettivo.

Le forme lievi si possono facilmente confondere con la sindrome da colon irritabile; la diagnosi in questo caso può essere dimostrata solo con l’endoscopia.

Altra patologia da escludere è la diverticolite, che si presenta con diarrea e febbricola, ma raramente presenta emorragia, e in quel caso è sempre massiva interessando vasi di grosso calibro. Vanno escluse anche tutte le cause di sanguinamento rettale come emorroidi, ragadi anali, poliposi rettale e carcinoma del retto.

Va completata con l’eventualità di una colite ischemica, indotta da farmaci o radiazioni. Il Morbo di Crohn può essere distinto dalla RCU per la sua tendenza ad interessare parti non contigue dell’intestino.

Complicanze

L’interessamento di gran parte del colon e il suo sanguinamento possono essere responsabili di emorragia massiva.

Il megacolon tossico è la complicanza più grave. È causato dall’estensione del processo infiammatorio a tutta la parete del colon con lesione della tonaca muscolare e del plesso nervoso sottomucoso, che provoca blocco della motilità delle viscere e un riassorbimento di sostanze tossiche. Può essere facilitata da fattori che tendono ad aumentare la distensione addominale.

Il rischio di sviluppare cancro del colon è elevato (7 – 14% entro 25 anni di malattia), aumentando rispetto al soggetto normale di circa 8 – 9 volte.

L’interessamento epatico si osserva nel 7% dei pazienti. Le patologie epatiche più frequenti sono le pericolangiti, la steatosi epatica, le epatiti croniche, la colangite sclerosante primitiva. Le cause risiederebbero in un aumento del riassorbimento di acidi biliari.

Un interessamento articolare è frequente, sia a carattere migratorio che monosintomatico, soprattutto delle piccole articolazioni della mano.

L’interessamento oculare è frequente; la lesioni più comune è l’uveite, che in fase acuta può produrre visione offuscata, dolore oculare e fotofobia.

L’alterazione dermatologica più frequente è la comparsa sulla superficie estensoria degli arti di eritema nodoso, soprattutto nelle fasi di acuzie della malattia ulcerosa.